Набор веса новорожденного



Целью реанимации и интенсивного лечения являются предотвращение либо устранение опасности долгого поражения клеток при асфиксии.

Нужны предварительная подготовка участвующего в реанимации персонала и исправность контролируемых каждый день инструментария и аппаратуры. Запаздывание либо преждевременность и излишние действия одинаково страшны для ребенка. Действия реаниматора должны быть продуманными и осмотрительными, щадящими новорожденного от травм, инфицирования и охлаждения. При комнатной температуре новорожденный теряет около 837,4 Дж (200 кал) на кг веса за 1 мин и за 10-15 мин ректальная температура может упасть на 2-3С.

Реанимация новорожденного ребенка имеет две фазы:

1. Первичная реанимация либо неотложные меры, обязательные для доктора либо бригады, ведущей роды.

2. Вторичная либо продолжительная реанимация. проводимая неонатологом либо бригадой в близком сотрудничестве с анестезиологом. Она является совокупностью мер по уходу и лечению и осуществляется в секторе (отделении) для интенсивного лечения новорожденного.

Первичная реанимация. Нужно, дабы первичная реанимация предоставлялась бригаде в составе неонатолога, анестезиолога и доктора-акушера. При родах, связанных с опасностью, нужно присутствие хотя бы одного доктора, компетентного в вопросах реанимации новорожденного. Интенсивное наблюдение, уход и лечение смогут временно (от 2 до 6 ч) осуществляться в соответствующем секторе (боксе) при родильном зале под управлением неонатолога.

Первичная реанимация имеет следующие задачи: а) дыхательная реанимация, б) поддерживание кровообращения, в) биохимическая реанимация и устранение ацидоза, г) назначение сосудорасширяющих и других лечебных, патогенетически обоснованных средств.

Следующие пособия и лекарственные средства употребляются в родильном зале:

- пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex либо Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного разного размера; баллон Амбу либо Penlon; аппарат для изменяющегося (интермиттирующего) положительного давления; комплект для катетеризации пупочных сосудов; аппарат либо пособия для измерения кровяного давления; комплект для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; комплект для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым знаком; пупочные катетеры для однократного потребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем.

Перед родами нужно проверить состояние пособий, материалов и обеспечить присутствие участвующих в реанимации.

Уход за новорожденным при оценке 9 и 10 баллов по шкале Апгар. Сразу после освобождения головки из родового канала возможно провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, давая предупреждение так их аспирирование при первом вдохе. По окончании рождения ребенка оставляют под входом в родовой канал, перевязывают пуповину и укладывают в дренирующее положение. Примерно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Отмечается оценка по Апгар на 1-й и на 5-й мин. Наличие легкого акроцианоза считается обычным в первые 4 мин. Тело ребенка подсушивают горячей, стерильной пеленой. Удаляют амниатическую жидкость, но так, дабы избежать охлаждения. Установлено, что холодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расход кислорода. Реанимационный столик должен быть в достаточной степени обеспечен источником тепла и соответствующим освещением. В случае если эти условия отсутствуют, ребенка возможно завернуть в лист станиола и согретые пеленки. Пупочный канатик перевязывают (защипывают), выполняют обязательную профилактику в отношении бленорреи, идентифицируют новорожденного с именем матери либо обозначают номером, заполняют документацию и не позднее чем через 2 ч переводят в сектор для здоровых новорожденных.

Легкое депрессивное состояние - 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребенка укладывают в дренирующее положение - умеренный Тренделенбург, с развёрнутой в сторону (15-30) головкой, что снабжает оттекание жидкостей и сокращает опасность аспирации секрета. Опять посредством аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а после этого аспирируют и желудочное содержимое. Так, исключают наличие атрезии пищевода, дают предупреждение происхождение рвоты и дополнительных аспирации, довольно часто замечаемых по окончании кесаревого сечения. Наклон ребенка не должен быть большим, в противном случае затрудняется дыхание, поскольку сдавливаются диафрагма и легкие. Легким постукиванием, тангенциальным раздражением кожи стоп либо введением катетера в ноздри приводят к рефлекторному раздражению, оценивают реакцию ребенка (по шкале Апгар в конце первой минуты) и в один момент контролируют нет ли атрезии носовых ходов (узким полиэтиленовым катетером для однократного пользования).

Рефлекторное раздражение вызывают и легкими массажами в прекардиальной области и области печени, по ходу позвоночника. Возможно использовано и воздействие диафрагмы методом легкого надавливания и отпускания у основания грудной клетки. Допускается ласковое растирание, обрызгивание спиртом либо направление с расстояния струи кислорода, оказывающими механическое воздействие. Эти простые способы довольно часто дают прекрасный результат. По окончании нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое неспешно получает обычный ритм и частоту. Оценка по Апгар возрастает. Кожа розовеет неспешно, постоянно совершенствуются сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением - вероятно наступление вторичного апноэ. Благоприятное воздействие оказывает краткосрочная подача кислорода через неплотно наложенную маску либо ребенка помещают в палатку.

Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, нужно быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации методом подачи кислорода через маску автоматического либо ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления либо аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минуту, количество - 10-15 см3, давление в фазе развертывания 2,45- 2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод. ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод. ст.).

Короткое обогащение воздуха кислородом и периодическое применение маски улучшают газовый обмен в легких. За пара мин. снабжение кислородом и выделение С02 восстанавливаются. В редких случаях с умеренным нарушением адаптации нужно буферирование вслепую либо по окончании газового анализа. В случае если крайне важные функции у новорожденного не восстанавливаются в продолжение 2-3 мин, предстоящее поведение должно быть таким же, как при тяжелых состояниях депрессии.

Реанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. На протяжении реанимации неизменно следят за частотой сердечных сокращений - эргономичнее всего посредством электронного аппарата с экраном. В случае если частота сердечных сокращений окажется ниже 80, нужна немедленная интубация трахеи. Наиболее ответственные технические правила следующие:

1. Голова ребенка должна быть расположена на уровне плеч. Чрезмерная экстензия либо приведение головы к груди затрудняют интубацию в связи с перегибом шеи.

2. При интубации недоношенных детей направляться пользоваться мелкими шпателями ларингоскопа. Щпатель вводится в ротовую полость так, дабы язык сместился влево. Ларингоскоп с опаской выпрямляют и шпатель легко смешают кверху так, дабы был виден надгортанник. Осмотрительными движениями у основания надгортанника последний приподнимают шпателем так, дабы были видны голосовые связки. В случае если надгортанника не видно, значит шпатель проник глубже.

3. Поддерживают видимость голосовых связок и справа в трахею вводят трубку соответствующей величины. При хорошей видимости рекомендуется предварительная аспирация слизи из носоглотки. Прохождение трубки в трахею облегчают легким надавливанием на трахею снаружи пятый пальцем левой руки, придерживающей ларингоскоп.

4. По окончании интубации и осмотрительной аспирации через трубку последнюю соединяют с аппаратом Амбу либо другим аппаратом и приступают к вентиляции. Движения грудной стены, улучшение цвета кожи и нормализация частоты сердечных сокращений показывают на эффективность вентиляции. Преимуществом баллона Амбу есть ограничение давления до 2,94 кПа (30 см. вод. ст.) и меньшая опасность перерастяжения альвеол; недостатком - невозможность поступления большей концентрации кислорода.

5. По окончании стабилизации состояния новорожденного опять контролируют положение трубки. Нужно, дабы она размешалась примерно на 2 см ниже голосовых связок.

В один момент с дыхательной реанимацией проводится и медикаментозная коррекция ацидоза вслепую либо соответственно BE.

Массаж сердца нужен тогда, в то время, когда частота сердечных сокращений делается ниже 100 уд/мин. Производится методом последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника примерно на 1,5-1,8 см. Массаж возможно проводить кроме этого, охватив грудную клетку с двух сторон и громадными пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной либо бедренной артериях либо по реакции и величине зрачков следит ассистент, не переставая кардиопульмональной реанимации.

Набор веса новорожденного

Изменяющееся положительное давление возможно обеспечить и посредством ветхого способа - неестественного дыхания рот в рот и нос. При верном положении головы (не сильный дорзальная флексия) через марлю вдувается воздушное пространство лишь изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который возможно обогащен кислородом при помощи трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Способ может осуществляться и по окончании интубации как дыхание уста - трубка и сопровождаться непрямым массажем сердца.

Медикаментозные средства и инфузии. Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится методом введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса, что соответствует от 2 до 5 ммоль/кг веса. Соответственно - BE (недостаток оснований) дозируется по формуле - BE кг веса X 0,3=мл 8,4% бикарбоната натрия. Коэффициент 0,3 у самых мелких недоношенных возрастает до 0,6, так как экстрацеллюлярное пространство у них относительно больше.

Хорошего антиацидотического результата достигают и посредством трисбуфера, который владеет и интрацеллюлярным действием. Дозируется 0,3 молярным раствором по формуле: - BE х кг веса=мл 0,3 молярен трисбуффер.

направляться избегать стремительного вливания антиацидотических средств из-за угрозы апноэ, гиперосмолярности и кровоизлияний в мозг. Скорость вливания 2 мл/мин/кг веса = лучше посредством инфузионного насоса. Антиацидотическое лечение не в состоянии заменить дыхательной реанимации, но используется параллельно с ней для того, чтобы не допустить поражение клеток. Допускается использование его без предварительного изучения при следующих состояниях, угрожающих жизни ребенка: а) установленные внутриутробные нарушения у плода - ухудшение тонов сердца, изменение со стороны околоплодных вод либо ацидоз, определенный микроанализом крови на протяжении родов; б) в тех случаях, в то время, когда спонтанное дыхание не начинается до 90 с по окончании рождения не обращая внимания на неестественное дыхание; в) трансформации в общем состоянии ребенка в связи с плацентарной недостаточностью; г) выраженная бледность - периферическая вазоконстрикция; д) нарушение дыхания; е) оценка 6 либо ниже по Апгар на 5 минуте либо от 0 до 3 в конце первой минуты (см. Продолжительная реанимация новорожденного).

Адреналин. Назначают при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин в растворе: 1. 10 000 от 1 до 3 мл в пупочную вену. При сердечных сокращениях менее 10 уд/мин (либо асистолия) вводится срочно интракардиально.

Глюкоза. Для устранения гипогликемии в тяжелом депрессивном состоянии назначают 25% раствор глюкозы по 3-4 мл/кг веса, медлительно внутривенно. Предпочитают менее концентрированные растворы - 5 и 10%, в виде капельного вливания в качестве калорийного источника в начале парентерального вскармливания.

Набор веса новорожденного

Глюконат кальция. Увеличивает контрактильность миокарда. Стремительное введение его приводит к. Используется в 10% растворе по 1,5-2,0 мл на кг веса.

Противошоковые средства и объемные помощники. При низком кровяном давлении либо опасности шока назначают альбумин через пупочную вену по 1 г/кг веса либо по 4 мл/кг веса 25% раствора, соответственно 5% гуманальбумин по 10-20 мл/кг веса. Переливание плазмы 10-20 мл/кг веса либо крови 10-15 мл/кг веса назначают в том случае, в то время, когда ребенок будет в состоянии шока либо тяжелой анемии.

Депрессия, обусловленная анальгезирующими либо анестезирующими веществами, назначенными матери, проявляется вялым дыханием при обычной частоте сердечной деятельности. В качестве антидота морфия и его производных используется алилнорморфин по 0,1 мг внутривенно либо по 0,25 мг внутримышечно. По показаниям - повторные дозы через пара мин. до 0,8 мг.

Катетеризация пупочных сосудов. Проводится в стерильных условиях и редко воображает трудность. Верное положение катетера в нижней полой вене распознается по высоте кровяного столба и колебаниям давления. У детей с весом менее 1000 г катетеризация пупочной вены осуществляется на глубине 6 см, у детей с весом от 1000 до 1500 г - 7 см, от 1500 до 2000 г - 8 см, от 2000 до 2500 г - 9 см, и у детей с весом более 2500 г на глубине от 10 до 12 см. Отклонение катетера к портальным сосудам опасно при вливании гипертонических растворов. Чтобы не было газовой эмболии полиэтиленовый катетер должен быть неизменно заполнен жидкостью, закупорен либо закрыт вставленным в него шприцом. Конкретно по окончании рождения пупочные сосуды кровоточат в момент перевязывания. Нужно захватить кордон пинцетом и, легко сжимая его, ввести катетер. Комфортно находить пупочные сосуды на полуперерезанном кордоне, зажатом между пальцами левой руки оператора. Катетеризация пупочной артерии проводится легко в первые часы, а после этого затрудняется в связи со спазмом сосудов. По окончании первого дня и в течение 4-5 дней она все еще вероятна. Глубина введения катетера от 6 до 14 см в зависимости от веса ребенка. Катетер фиксируют к коже живота лейкопластырем, а на пупочную ранку накладывают стерильный марлевый тампон. При удалении катетера достаточно сдавливающей повязки с марлевым тампоном. При условиях, требующих неотложных мер, данный способ снабжает оптимальную терапию. При продолжительной реанимации применяют и другую вену. Предпочтение отдается центральной катетеризации ласковым катетером, введенным через кожу и периферическую вену.

Побочные и нежелательные явления при реанимации. При интубации время от времени ошибочно вводят шпатель глубже, чем направляться. Гиперэкстензия шеи затрудняет интубацию. Довольно часто ошибочно интубируют правый бронх и еще чаще - пищевод.

При применении маски для дыхания время от времени сжимают головку, а это опасно для незрелого новорожденного. Практически в любое время наполняется желудок, вздувается и затрудняет дыхание. При диафрагмальной грыже это может оказаться фатальным.

Дыхание посредством баллона и Т-образного соединителя без регулирования давления может привести к пневмотораксу. В зависимости от случая баллон сжимают между громадным пальцем и одним либо двумя последующими пальцами 3,92 кПа (40 см вод. ст.).

Время от времени ошибочно выполняют вентиляцию при пустом либо закрытом источнике кислорода.



Недопустимо переохлаждение ребенка на протяжении реанимации, связанное с несвоевременной сменой пеленок либо с применением холодного кислорода и охлажденных растворов.

На протяжении транспортировки воображает опасность отсутствие источника тепла, кислорода, гипо- либо гипервентиляция.

Неотёсанный массаж сердца, проводимый в области нижнего края грудины, может привести к разрыву печени. Нужно неотложное хирургическое вмешательство.

Случается назначение лекарственных средств в несоответствующих дозировках. Запаздывают с назначением альбумина, адреналина, переливания крови. При стремительном струйном вливании концентрированных растворов в пупочную артерию либо в портальную вену смогут появиться вазоконстрикции либо широкие некрозы тканей и органов в генитоуринарной области. Стремительное вливание буферных растворов может вызвать апноэ. Нужна готовность к дыхательной реанимации. Допускается причинная связь между внутричерепными кровоизлияниями и создающимися гиперосмолярными пиками при лечении буферными средствами.

Первичная реанимация при состояниях, угрожающих жизни новорожденного

Аспирация мекония. Дети с аспирацией мекония значительно чаще доношенные либо переношенные, с показателями внутриматочной депрессии. Амниотическая жидкость и кожа покупают цвет мекония. По окончании освобождения головки нужна аспирация из ротовой полости и глотки попавшихся масс. По окончании рождения интубируют трахею и посредством аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония, в другом случае меконий аспирируется в легкие, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия и ацидоз. Довольно часто нужна продолжительная вспомогательная вентиляция. Своевременная интубация и аспирация существенно снижают заболеваемость и смертность.

Пневмоторакс. В случае если у ребенка с асфиксией по окончании интубации наступает ухудшение состояния, появляется брадикардия, глухость тонов, направляться думать о пневмотораксе. Срочно производится пункция и аспирация воздуха из плевральной полости иглой № 22 со шприцом и Т-расклонителем. Данный комплект неизменно должен находиться на реанимационном столе. Аспирация иглой подтверждает наличие пневмоторакса. Нужен постоянный дренаж, осуществляемый трубкой под водным давлением либо дренажным аппаратом.

Диафрагмальная грыжа. В случае если по окончании рождения у новорожденного отмечается тяжелое нарушение дыхания, отмечается плоский пузо, прослушиваются кишечные шумы над грудной клеткой, направляться думать о наличии диафрагмальной грыжи. В большинстве случаев, отмечается левосторонняя грыжа. Любой опыт развертывания легких посредством маски ухудшает состояние ребенка, средостение и тоны сердца смещаются вправо. Ребенок испытывает недостаток в немедленной эндотрахеальной интубации и вентиляции, причем так, дабы не вызвать пневмоторакса. На стороне грыжи легкое гипопластично и энергичное раздувание баллоном может привести к пневмотораксу. Нужно срочное хирургическое вмешательство.

Непроходимость воздухоносных дорог. Тяжелое нарушение дыхания в самом раннем периоде возможно вызвано атрезией задних носовых отверстий, ларингеальным стенозом и врожденными мембранами. Наличие атрезии задних носовых отверстий возможно установить методом введения полиэтиленового катетера через ноздри. Пальпаторно находят фарингеальный тубус и подбородок фиксируют книзу. Ребенка возможно спасти посредством интубации. Ларингеальные мембраны диагностируются методом прямого осмотра ларингоскопом. Срочно производится трахеотомия для обеспечения вентиляции. При синдроме Pierre-Robin язык вытягивают вперед и фиксируют. Время от времени оказывает помощь положение головой и животом вниз - язык смещается вниз и обеспечивается доступ воздуха.

Асцит у новорожденного. Выявляется при серьёзной степени гемолитической болезни, врожденной аномалии мочевых дорог либо лимфатической системы. Реанимация у таких детей включает аспирацию асцитической жидкости посредством иглы, которая вводится в точку, разделяющую пополам линию от пупка до передней верхней ости подвздошной кости. При родах у рожениц с предшествующими Rh-несовместимыми беременностями нужно присутствие неонатолога. Наровне с подготовкой к реанимации проводится и подготовка к немедленному обменному переливанию крови. У таких детей время от времени существует более низкий количество крови и анемия, исходя из этого кровопускания не производятся. Рекомендуется немедленное переливание 5-10 мл/кг веса полноценной крови либо эритроцитной массы еще в родильном зале. Отсылают кровь для срочного серологического изучения. При низком кровяном давлении до переливания крови рекомендуется введение альбумина. Посредством гемотрансфузии возрастает количество красных кровяных телец, количество доставляемого кислорода и улучшается деятельность сердца. Нужно иметь под рукой доноров с определенными группами крови и серологическими данными. По показаниям (гидропс) - немедленная экссангвинотрансфузия и эвакуация асцитической жидкости еще в родильном зале.

Набор веса новорожденного

Близнецы, анемия и шок. Кровяное давление у новорожденных измеряется редко. У детей с низкой оценкой по шкале Апгар это может оказаться значительным и привести к необходимости терапевтического вмешательства. Пониженное кровяное давление у ребенка с анемией либо шоком возможно корригировать переливанием крови, вливанием альбумина и других плазмозаместителей.

У второго из близнецов отмечается более тяжелое нарушение дыхания, чем у первого. Трансфузия от одного близнеца к другому может привести к анемии у одного и полицитемии у другого ребенка. У новорожденного с анемией вероятно развитие шока и необходимость в немедленном переливании крови. У новорожденного с полицитемией вероятно нарушение дыхания и потребность в частичном обменном переливании крови, в основном плазмы.

Фетоплацентарная либо фетофетальная кровогютеря, кровопотеря при abruptio placentae либо через пупочный канатик может привести к тяжелой анемии и шоку новорожденного, в связи с чем появляется необходимость борьбы с этими состояниями.

При поражении центральной нервной системы и судорогах в один момент с эвакуацией секрета и фиксированием языка вперед головку поворачивают в сторону и, в случае если нужно, вводят воздуховод. При апноэ, длящемся более 30 с - вентиляция с интермиттирующим положительным давлением посредством маски либо эндотрахеальной трубки. направляться иметь в виду и вероятную необходимость хирургического удаления субдуральной гематомы. Поддерживают электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз. Корригируют гипогликемию и недостаточность витамина В6 (50 мг внутримышечно либо внутривенно). При тяжелых судорогах - Diazepam по 1 мг/кг веса медлительно внутривенно либо фенобарбитал по 0,005 г/кг веса внутримышечно, преднизон, маннитол - 1-2 г/кг веса в 18% растворе в продолжение 45-90 мин.

При врожденном пороке сердца. 1. Устранение гипоксемии кислородом. Дыхание с изменяющимся положительным давлением (по показаниям). Тогда как при легочных болезнях кислородолечение и постоянное положительное давление ведут к стремительному улучшению, при продолжительном право-левом шунте либо уменьшенном ударном объеме сердца гипоксемия возрастает. Парциальное давление С02 возможно обычным либо более низким (гипервентиляция). 2. Нейтральная тепловая среда на протяжении реанимации сокращает потребность в кислороде. 3. Поддерживание объема циркулирующих красных кровяных телец, в случае если нужно, вливанием эритроцитной массы при сохраняющемся балансе жидкостей. 4. Устранение ацидоза в связи с вредным его действием на обмен и контрактильность сердечной мускулы. При сердечной недостаточности - соответствующее дигитализирование, Furosemid, Furanthril 1-3 мг/кг веса внутримышечно 4-6 ежедневно, Isoproterenol 1-1,5 мг/кг веса/час медлительно внутривенно, лечение метаболического ацидоза.

Самый ранний уход за ребенком с весом менее 1500 г предусматривает:
1. Своевременную, действенную и щадящую первичную реанимацию.
2. По показаниям катетеризацию пупочных сосудов с диагностической целью для лекарственных вливаний и парентерального питания. Предпочитается периферическая вена из-за угрозы вливания гипертонических растворов, возможно применять центрально расположенный внутривенный зонд.
3. Кислородолечение для того, чтобы поддерживает парциальное давление 02 между 6,67-9,33 кПа. направляться думать о право-левом шунте и опасности гипероксии сетчатки - страшными смогут быть и краткосрочные гипероксии, если они повторяются.
4. Раннее парентеральное питание.
5. Антиацидотическое лечение.
6. Оптимальная температура воздуха.
7. Равновесие электролитов.
8. Продолжительная дыхательная реанимация: постоянное положительное давление либо интермиттирующее давление. Предпочитается палатка, маска, носовой катетер.
9. Кортикостероиды по показаниям.

Бактериальный сепсис может проявляться как шок при первичной реанимации. Раннее вскрытие околоплодного пузыря либо наличие зловонных околоплодных вод являются достаточным основанием для начала лечения антибиотиками еще в родильном зале.

Уход и транспортировка по окончании первичной реанимации. В тех случаях, в то время, когда обрисованные меры первичной реанимации не стали причиной полному восстановлению, ребенок делается объектом наблюдения сектора (отделения) интенсивного ухода и лечения новорожденного. В зависимости от состояния новорожденный переводится в новую обстановку интубированным, лучше назально с более надежной фиксацией без прекращения вспомогательной либо неестественной вентиляции. В пупочную вену, в случае если это продемонстрировано, уже введен катетер, наполненный физиологическим раствором либо раствором гепарина и хорошо закрытый либо приспособленный для продолжительной инфу-зии. Первый этап антиацидотического лечения закончен. При необходимости ребенка сходу помещают в кувез.

Время от времени нужно решить соответствует ли родильное отделение условиям, нужным для лечения новорожденного либо ребенка в угрожающем жизни состоянии направляться перевести в особый окружной (районный) центр.

Условием для транспортировок. являются следующие события и показания:
1. Вес менее 2000 г.
2. Необходимость в кислороде в продолжение более 3 ч.
3. Данные газового анализа: парциальное давление 02 при дыхании 100% 02 (гипероксичный тест) ниже 13,3 кПа, рН ниже 7,20, парциальное давление С02 выше 7,33 кПа.
4. Гесгационный возраст меньше 35 недель.
5. Ребенок от больной диабетом либо предиабетом роженицы.
6. Предположение о наличии вирусных либо бактериальных зараз.
7. Тяжелое депрессивное состояние - 3 балла и менее по Апгар на 1-й мин.
8. Желтуха, превышающая физиологические границы.
9. Осложнение, к примеру, пневмоторакс, но по окончании дренирования.
10. Анамнестические информацию об погибшем в семье новорожденного.
11. Аномалии развития (к примеру, врожденный порок сердца), каковые требуют изучения либо хирургического вмешательства.
12. Врожденные аномалии обмена.
13. Анемия.
14. Гипогликемия, гипокальциемия.
15. Судороги.
16. Родовая травма.

Решение о переводе в райцентр зависит не только от возможностей родильного отделения либо от состояния ребенка, которое по окончании первичной реанимации опять анализируется. Имеют значение еще расстояние, дороги, наличие транспортных средств и особенности климата. Транспортное средство должно быть обеспечено электрической энергией, отоплением, кислородом и воздухом под давлением на 90 мин (соответственно расстоянию).

Сопровождаемый реаниматором и сестрой, с наличием подробного эпикриза, крови матери и из пупочного канатика соответственно надписанной, ребенок транспортируется в особом кувезе со всеми нужными для дыхательной реанимации, антиацидотического лечения и парентерального питания (по показаниям) средствами. Последствия транспортировки оцениваются по нужными изучениям в центре.

Любой, кроме того и оптимально организованный транспорт, оказывает негативное действие на новорожденного в угрожающем жизни состоянии. Вот из-за чего для родов вернее направлять дам с осложненными беременностями в базы, создающие условия для интенсивного лечения ребенка.

Наблюдение за состоянием ребенка. Громадным облегчением для наблюдения за сердечной деятельностью есть регистрация ЭКГ на экране и кардиореспирография с параллельной регистрацией кривой дыхания. За дыхательной деятельностью замечают посредством носового термистора либо по дыхательным движениям ребенка. Включается сигнал, действующий при апноэ длительностью более 20 с. Постоянное наблюдение за температурой может проводится посредством кожных электродов, каковые связываются с отоплением кувеза, машинально регулируемого и обеспеченного знаком тревоги. Интермиттирующее измерение температуры производится обычным методом либо посредством электронного термистора. Постоянное наблюдение за температурой в кувезе имеет громадное значение. За кровяным давлением у ребенка возможно следить, используя способ порозовения по окончании сжатия плечевой артерии до 13,3 кПа и постепенного разжатия. Редко употребляются зонды с электродом, вводимые в артерию либо пупочную вену. При катетеризации пупочной вены до правого предсердия давление определяется по высоте столба крови в установленном отвесно катетере - нормально от 0 до 8 см. Показатели кислотно-щелочного равновесия наблюдаются посредством аппарата Аструп либо посредством другого устройства. В последнее время применяют электроды для транскутанного постоянного измерения рС02 и р02, каковые являются показателями динамических трансформаций организма. Нужны устройства для дозирования кислорода в дыхательной смеси и в кувезе.

В странице назначений (реанимационный лист) отмечают вес, окружность головы, картину крови, ионограмму и трансформации жизненных функций, и и трансформации в показателях, регистрируемых аппаратурой Ежечасно отмечают цвет кожи, орошение, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, тираж, следят за синхронностью движения грудной клетки посредством аппарата, аускультативно контролируют на месте ли эндотрахеальная трубка. Через каждые 4 ч отмечают кровяное давление, наличие активных и спонтанных движений, выделение испражнений и мочи. Не реже чем через каждые 12 ч создают врачебный осмотр с аускультацией легких и сердца (ненадолго приостанавливают работу издающего шум респиратора либо прибора для постоянного положительного давления). Прослушивают и желудок. Пальпаторно обследуют пузо, печень, пульс на бедренной артерии и роднички. По клиническим показаниям назначают рентгенологическое изучение, ионограмму, бактериалогическое изучение (не считая профилактического контроля), ЭКГ (при дигитализировании), фонокардиограмму (при сомнение на открытый артериальный проток), эхоэнцефалограмму (при сомнении на наличие гидроцефалии), ЭЭГ (при сомнении на наличие кровоизлияния в мозг). При неестественном дыхании газовый анализ выполняют не меньше чем через каждые 4 ч. Вместе с анестезиологом следят за относительной долей кислорода во вдыхаемой струе (FiО2) частотой, давлением (инспираторным и экспираторным), длительностью вдоха, объемом вдоха, минутным объемом, температурой увлажнителя. Вместе с анестезиологом обсуждается необходимость в применении средств релаксации и седативных средств. Обсуждается возможность устранения аппарата и экстубации по окончании постепенного уменьшения частоты, соответственно давления и постепенной активизации собственного дыхания.

Продолжительное кислородолечение проводится при р02 менее 6,67 кПа (50 мм рт. ст.). Для диагностики гипоксии применяют гипероксический тест (модифицированный). При относительной доле кислорода во вдыхаемом воздухе 60% (т. е. Fi02 0,6) за 15 мин. У недоношенных детей р02 увеличивается более чем на 20 рПа (150 мм рт. ст.). Кислородолечение нужно при более низких показателях. У больного ребенка стараются поддерживать артериальное р02 на уровне 8,0-12,0 кПа (60-90 мм рт. ст.). Гипероксический тест используют и в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца.

Продолжительная дыхательная реанимация нужна при артериальном р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) либо рС02 выше 10,0-/10,7 кПа (75- 80 мм рт. ст.) либо при апноэ с длительностью более 20 с. Клинически анализу подвергаются следующие симптомы: тахипноэ, тахикардия, инспираторный тираж, экспираторный стон, цианоз и апноэ. Кислородолечение возможно обеспечить и в кувезе - в некоторых аппаратах концентрация достигает 80%. Применяют и мелкую дополнительную палатку для головы ребенка, постоянное положительное либо отрицательное давление либо изменяющееся положительное давление (респиратор).

Постоянное положительное давление в воздухоносных дорогах - ППД либо т. наз. CP АР, осуществляется при сохраненном спонтанном дыхании посредством бокса либо полиэтиленовой трубочки, расположенной около головы ребенка, с наконечниками, вставляемыми в нос (назальный способ), либо трахеальной трубкой. Осуществляется и как положительное давление в конце выдоха при аппаратном дыхании. Система ППД складывается из смесителя кислорода и воздуха в желаемом соотношении, утепленного увлажнителя, манометра и конечной части - мешочка (бокс) соответственно с носовыми наконечниками либо эндотрахеальной трубкой. Способ увеличивает функциональный резидуальный количество, открывает и поддерживает открытыми ателектатические участки, помогает выделению surfactant (поверхностного активного вещества), усиливает диффузию и увеличивает артериальное р02. Продемонстрировано главным образом при гиалиново-мембранозной болезни (идиопатический синдром расстроенного дыхания - ИСРД) и при апнотических приступах с прекрасным результатом. Значительно чаще употребляется назальный способ. Начинают с подачи 60% кислорода при скорости струи 3-5 л/мин, давлении 0,392-0,490 кПа (4-6 см вод. ст.). Неспешно давление увеличивают на 2 см до 0,981 - 1,18 рПа (10-12 см вод. ст.). При отсутствии результата увеличивают концентрацию кислорода на 5-10% до 95%. Постоянное отрицательное давление (ПОД) обратный способ ППД - грудная клетка находится под низким давлением, в связи с чем достигается аналогичный итог. При обеих системах выключение, при отличных показателей, производится неспешно, уменьшая процентное содержание кислорода, а после этого и давление.

Интермиттирующее положительное давление. Используется при неуспешном применении продолжительного положительного давления либо при р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт.ст.) по окончании гипероксического теста, при рСО выше 9,33-0,7 кПа (70-80 мм рт. ст.), ацидозе, замедленном дыхании (менее 30), весьма учащенном поверхностном дыхании (более 120) либо брадикардии (менее 80), тахикардии (более 160) либо по окончании 2-3 апнотических приступов в течение 1 ч, длящихся более 30 с. В Болгарии с прекрасным результатом применяют аппарат Loosco, каковые создают постоянный воздушный поток и вдох контролируется в определенное время. Современные аппараты разрешают автоматическое переключение от управляемого дыхания к вспомогательному (ассистируемому) дыханию сообразно дыхательным усилиям и ритму его у ребенка интермиттентное мандоторное дыхание - IMV. Возможно создать и постоянное положительное давление в конце выдоха. Успех лечения зависит не столько от типа респиратора, сколько от подготовки и качеств персонала.

Предупреждение зараз при продолжительной реанимации воображает значительную проблему. Нужно строгое соблюдение известных правил обслуживания ребенка и стерилизации инструментов, обработка поверхностей современными дезинфекционными средствами, автоматическая и обычная газовая дезинфекция, облучение и т. д. По окончании дезинфекции и стерилизации инструменты и подсобные средства должны быть помещены в стерильный, прозрачный упаковочный материал. Профилактика антибиотиками не рекомендуется из-за угрозы развития легочных зараз и сепсиса, вызываемых резистентными грамотрицательными возбудителями, создающими лечебные неприятности.

Побочные и нежелательные явления при продолжительной реанимации. С опасностью для ребенка связаны непроходимость трахеальной трубки и смещение ее к одному бронху либо к пищеводу, и разъединение соединительных трубок. При неисправности прибора верно поменять его, а после этого устранить появившуюся неисправность.

Довольно часто наблюдаются травмы и повреждения воздухоносных дорог. Время от времени забывают, что кислород это медикамент, требующий правильного дозирования. К поздним последствиям его применения относятся бронхопульмональная дисплазия и ретролентальная фиброплазия (консультация с окулистом хотя бы раз в неделю).

При постоянном положительном давлении вероятно повышение рС02, а при большем давлении и при более продолжительном применении его может наблюдаться интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс а также пневмоперитонеум. Допускают, что головной способ с манжетой около шеи при нерациональном приложении может усилить либо повысить колличество внутричерепных кровоизлияний. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются и при отрицательном трансторакальном давлении. Наблюдаются повреждения кожи шеи при чрезмерном сдавлении манжетой.

Опасности от развития инфекции связаны с несоблюдением правил асептики и антисептики при наложении маски, интубации, аспирации, туалете трубки и при нестерильной катетеризации пупочных сосудов.

Парентеральное питание и устранение ацидоза. При ацидозе предпочитают бикарбонат натрия. При гипернатриемии, высоком рС02 и многократном вливании бикарбоната возможно назначить 0,3 молярный трисбуффер. Вычисленные по формуле количества разводят раствором глюкозы самое меньшее 1:1 и вливают со скоростью от 3 до 5 капель/кг веса/мин. При отсутствии газового анализа BE принимают за-10 ммоль/л.

При угрожающих жизни состояниях параллельно с дыхательной реанимацией назначают 8,4% раствор бикарбоната натрия по 3-5 мл/кг веса, соответственно 0,3 молярный трисбуффер до 9 мл/кг в/мин. Принимая к сведенью побочные действия и вероятные поражения периферических вен, в последнее время доктора воздерживаются от медикаментозного устранения ацидоза и ищут более строгие индикации. В случае если состояние ребенка разрешает, то алкализирующее воздействие достигается назначением бикарбоната натрия в 2,8 либо 5,6% растворе вместе с 10% раствором Sir. simplex через постоянный желудочный зонд, дозируемый капельной системой по 12 мл/кг веса/ч - по 4 капли/кг в мин. Устанавливаются точные трансформации рН, BE и SB.

Парентеральное питание до полного стабилизирования состояния ребенка. Начинается оно с 70-80 мл/кг веса (т. е. с 1 капли/кг веса/мин) и в случае если нет опасности от отека мозга в последующие дни, неспешно увеличивают до 120-150 мл/кг веса (до 2 капель/кг веса/мин). Со второго дня вливают 1/5 от общего количества физиологического раствора хлористого натрия, а при хорошем диурезе, по окончании переходной постасфиктической гиперкалиемии, с третьего дня назначается 1-1,5 мл/кг веса/сут хлористый калий в 14,9% растворе. Назначают каждый день глюконат кальция 10% по 1,5-2 мл/кг веса и витамины. Через 48 ч назначают раствор аминокислот, к примеру, Alvesin 20-25 мл/кг веса/сут и жирные растворы по 10-20 мл/кг веса/сут в двух дозах, не смешивая с другими растворами. При возможности параллельно назначают материнское молоко в малых количествах, но довольно часто, через капельную систему и постоянный желудочный зонд. Противопоказаниями для вскармливания через рот являются дыхание под постоянным положительным давлением, период по окончании экстубации либо по окончании применения релаксирующих средств, равный 6 ч.

Антибиотическое лечение проводится по неспециализированным правилам. Советуют полусинтетические препараты из группы пенициллина и таковые с действием на резистентные стафилококки. Назначают в соответствующих дозах, оптимальнее под бактериалогическим контролем, Garbenicillin, и Gentamycin, Amicacin, Tobramycin.

Своевременный дренаж носоглотки, вибрационный и перкуторный массаж, неспециализированный уход и туалет ребенка имеют громадное значение для благоприятного финала.

Женский журнал: Иванка Иванова

Еще по теме:

Статьи по теме