Печень при механической желтухе



Профессия: сантехник на Мосводоканале

Дата поступления в клинику: 14.11.2001 г

Дата курации: 16.11.2001 г.

Жалобы на момент курации: нет.

Жалобы на момент поступления: на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, появляющиеся не зависимо от приема пищи, дня и ночи, проходящие самостоятельно. На тошноту, нередкий стул (до 5 раз в день), понижение аппетита, неспециализированную слабость, понижение трудоспособности.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с декабря 1995 года, в то время, когда в первый раз перенес острый гепатит В. По поводу которого лечился в ИКБ №1. В последующие годы начал отмечать за собой понижение аппетита, слабость. Через полгода начали появляться незначительные боли в правом подреберье. Больной ничего не принимал, боли проходили самостоятельно. Последующее время ощущал себя хорошо. 23 октября 2001 года, боли приняли более интенсивный темперамент, появилась тошнота, была однократная рвота, нередкий не оформленный стул (до 3-4 раз в день). Утром обратился в поликлинику по месту жительства. Где были сделаны: осмотр, анализы крови, мочи, УЗИ. Распознано повышение печени, умеренное окрашивание кожи в желтый цвет, увеличение уровня гаммаглутаминпептидазы. В плановом порядке больной был положен в больницу в Медсанчасть №1 в гастроэнтерологическое отделение, с предварительным диагнозом обострение хр. гепатита.

Печень при механической желтухе

Появился в 1959 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу отправился в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, по окончании окончания 8 классов школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, после этого работал сентехником.

Домашний анамнез: женат с 1973 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Папа и мать погибли от инсульта (страдали гипертонической заболеванием).

Опытный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий сутки был неизменно нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой, нехорошими условиями труда (мороз, сырость, сквозняки) Последнее место работы сантехник на водоканале. Отпуск предоставлялся каждый год, в большинстве случаев, летом.

Бытовой анамнез: живёт в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в сутки не систематично.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит в 1995 году. Брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в сутки, по окончании начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголь употребляет умеренно.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств нет.

Состояние больного удовольтворительное. Положение активное. Телосложение верное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы простой конфигурации. Форма грудной клетки верная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система . Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, однообразный на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), и на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Преисподняя 110/70 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнаружи от правого края грудины

в 3-м межреберье по l.parasternalis

Ширина сос. пучка

на 1,5 см изнутри от левой среднеключичной линии

Перкуторные границы безотносительной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на вершине, ритмичные. Систолического шума на вершине и точке Боткина нет. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации больших артерий шумов не распознано. Пульс пальпируется на больших артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания . Форма грудной клетки верная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание твёрдое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.

Бронхофония определяется одинаково с обеих сторон.

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык мокрый, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки мокрая, розовая, чистая.

ПУЗО. Осмотр живота: пузо симметричный с обеих сторон, брюшная стена в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации пузо мягкий, чувствителен в правом подреберье.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии вольный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника простая.



Желудок. границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги выходит

на 2см. Границы печени по Курлову 11,9,8. При пальпации печень легко болезненна, плотная, край тупой. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система . Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты верно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус . Сознание ясное, обращение внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не распознано. Походка без изюминок. Сухожильные рефлексы без патологии.

Замысел обследования больного .

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ крови ВИЧ и на RW

4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

5. УЗИ органов брюшной полости (шепетильно печень, селезенка)

6. Консультация хирурга.

Печень при механической желтухе

Данные лабораторных изучений :

Клинический анализ крови .

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 11 х 10 в 9 степени на литр

гепатит В - HBеAВ (--)

гепатит В - HBсоrAВ общ. (--)

гепатит В - HBsAg (--)

гепатит С anti-HCV (--)

УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена (левая часть толщина 111 мм, правая 106мм)

Контуры ровные, четкие. Структура неоднородная, диффузная. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширенны. Воротная вена не расширенна. Нижняя полая в. не расширенна. Сосудистый рисунок в норме.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные трансформации печени.

Режим постельный - для уменьшения физической нагрузки и, благодаря этого, расхода глюкозы и гликогена печени. Стол - 5-й (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал). Нужно обеспечить достаточный уровень жидкости в организме методом обильного питья либо внутривенных инфузий растворов NaCl, глюкозы и др. при необходимости.

1. Раствор глюкозы (5% - 500 мл) - внутривенно. Данное назначение нужно для улучшения обменных процессов в печени, улучшения ее энергетического снабжения.

2. Реополиглюкин (400 мл) - внутривенно. Данное назначение нужно для улучшения микроциркуляции в тканях, а также в печени, и для повышения объема жидкости в организме для уменьшения концентрации токсических веществ, как выделяющихся при развитии патологического процесса, так и обезвреживаемых в норме печенью, для условий для скорейшего выведения токсинов из организма.

При недостаточном диурезе (не соответствующем объему вводимой жидкости и утратам ее другими дорогами) возможно назначить мочегонные, например, лазикс для поддержания диуреза.

3. Рекомендуется назначить гепатопротекторы, такие, как эссенциале, Лив-52, силимарин для улучшения обменных процессов в клетках печени, ускорения репаративных процессов в печеночных клетках.

4. Кроме этого продемонстрирована витаминотерапия, так как из-за патологического процесса в гепатоцитах свойство печени накапливать витамины либо синтезировать их уменьшена. Громаднейшая потребность у печени имеется в аскорбиновой кислоте, которую назначают в дозе до 1 г в день. Кроме этого имеют значение витамин В1, содействующий детоксикационной функции печени, витамин РР, участвующий в гликогенообразовании.

5. Для улучшения обменных процессов возможно назначить рибоксин по 1-2 пилюли в день.

6. Для профилактики утраты калия, особенно в случае применения диуретиков, рекомендуется применять препараты калия, такие, к примеру, как панангин внутривенно 10 мл в резинку капельницы либо его же в пилюлях.

7. По показаниям симптоматически стоит назначить но-шпу при болях в области печени, вызванной спастическим состоянием желчных дорог, конечно перерастяжением капсулы печени, анальгин и димедрол при сильных болях либо бессоннице.

Клинический диагноз . Обострение хронического гепатита В.

На основании жалоб больного ( на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, проходящие самостоятельно. На тошноту, нередкий стул (до 5 раз в день), понижение аппетита, неспециализированную слабость, понижение трудоспособности ), данных анамнеза : наличие перенесенного в 1995 году гепатита В, постепенное начало с явлениями интоксикации. последующего желтушного периода (с возникновением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования. увеличенная печень (+2 см), при пальпации плотная, больной, край ее тупой, цвет кожи бледный с желтоватым оттенком), возможно заподозрить диагноз хронического гепатита. Хронический темперамент заболевания подтверждается кроме этого характерными лабораторными данными: ни зкая АлАТ 20, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 290 г/л, диспротеинемия понижение альбуминов 39, понижение протромбинового индекса 65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г/л, повышенная СОЭ 25 мм/час; и данным УЗИ. За активность процесса с умеренной активностью говорит. СОЭ 25, умеренное увеличение билирубина 30,5, увеличение АсАТ 91, увеличение -глобулинов, увеличение тимоловой пробы 13,1.

За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (слабость, боли в правом подреберье, понижение аппетита, трудоспособности), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови увеличение билирубина), и данные УЗИ.

За недостаточность функции гепатоцитов говорит: лабораторные данные (диспротеинемия, понижение холестерина, протромбиновый индекс 65), и о повреждении гепатоцитов говорит повешение уровня аминотрансфераз в крови.

Неспецифический темперамент заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических изучений на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Так, возможно предположить окончательный диагноз. Обострение хронического гепатита В.

Хронический вирусный деятельный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии) с внутрипеченочным холестазом, в фазе субкомпенсации.

Целый симптомокомплекс у данного больного разрешает поставить нам диагноз вирусного гепатита. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными болезнями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Данное заболевание нужно дифференцировать с вирусным гепатитом А. В первую очередь, при гепатите А другая серологическая картина, во всяком случае, имеется aHAV. Помимо этого, при гепатите А имеет место улучшение самочувствия при наступлении желтухи, чего нет у данного больного.

Тяжела дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, поскольку начало заболевания постепенное, без выраженных признаков интоксикации, имела место желтуха, большой уровень неспециализированного билирубина, что характерно для обоих болезней. Механическая желтуха начинается в следствии частичной либо полной непроходимости желчевыводящих дорог с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой громадного дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих дорог. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особый эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются неспешно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание признаков. Так при подпеченочной желтухе кожный покров получает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При весьма долгой механической желтухе кожный покров получает черновато-медную окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, изменяется лишь его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он бывает лишь при явлениях холестаза, и не отмечается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она была увеличена (выступала на 2 см из под края рёберной дуги), болезненна, плотноэластическая - что больше характерно для гепатита. В анализе крови отмечают повышение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены весьма незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена многократно, белковые трансформации не свойственны. При гепатитах и у больного напротив. Решающим в дифференциальной диагностики этих болезней есть картина УЗИ, что разрешает отвергнуть диагноз мех. желтуха.

Статьи по теме